Akron Childrens Hospital Center Extubations
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Für das Akron Children’s Hospital steht die Verbesserung der Patientenerfahrung sowie die hochwertige, zeitgerechte und effiziente Versorgung im Mittelpunkt seiner Arbeit. Auch wenn das Mark A. Watson Center for Operations Excellence erst 2008 gegründet wurde, gibt es Qualitätsverbesserungsinitiativen seit den Anfängen der Institution vor 125 Jahren. Es ist daher nicht verwunderlich, dass das Krankenhaus kontinuierlich in 7 der 10 jährlich vom U.S. News & World Report bewerteten Fachgebiete, darunter Onkologie, Diabetologie und Endokrinologie, Pulmonologie, Neonatologie, Neurologie und Neurochirurgie sowie Orthopädie, als eines der besten Kinderkrankenhäuser eingestuft wird.
Das Krankenhaus bestärkt Mitarbeiter aller Positionen und Abteilungen darin, sich an der Qualitätsverbesserung zu beteiligen, und bietet Lean Six Sigma-Schulungen auf verschiedenen Niveaus an. Im Rahmen der Green Belt-Schulungen und -Zertifizierung lernen die Mitarbeiter den Einsatz der Lean Six Sigma-Methodologie, indem sie langfristige Projekte unter der Anleitung erfahrener Black Belts durchführen.
Ein solches Green Belt-Projekt, das auf dem Campus des Krankenhauses in Mahoning Valley, Ohio, begonnen wurde, sollte die Häufigkeit eines bestimmten sicherheitsrelevanten Ereignisses verringern: ungeplante Extubationen in der Neugeborenen-Intensivstation. Für dieses Projekt nutzte das Verbesserungsteam des Krankenhauses Lean Six Sigma-Strategien und die Werkzeuge für die Datenanalyse in der Minitab Statistical Software.
Die Herausforderung
Bei einer Intubation handelt es sich um ein medizinisches Verfahren, bei dem ein Beatmungsschlauch in die Luftröhre des Patienten eingeführt wird. Mit diesem Schlauch wird der Patient an ein Beatmungsgerät angeschlossen, das ihn bei der Atmung unterstützt. Das Verfahren ist in der Intensivmedizin sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen Routine, wird aber bei Frühgeborenen in der Neugeborenen-Intensivstation besonders häufig eingesetzt. Frühgeborene Babys haben häufig noch unterentwickelte Lungen, die zu Atemproblemen führen und die Unterstützung durch ein Beatmungsgerät erfordern.
Obwohl es sich um einen Routineeingriff handelt, gibt es durchaus Risiken, die beim Patienten zu Traumata führen oder eine Infektion der Atemwege zur Folge haben können. Eine ungeplante Entfernung des Beatmungsschlauchs, die auch als ungeplante Extubation bezeichnet wird, ist eine gängige Komplikation, die zu Schäden führen kann. Ungeplante Extubationen sind das vierthäufigste unerwünschte Ereignis in Neugeborenen-Intensivstationen in den USA.
In der Abteilung für Atemwegserkrankungen am Akron Children’s Hospital wurden bereits über ein Jahr lang Daten zur Häufigkeit von ungeplanten Extubationen in der Neugeborenen-Intensivstation in Mahoning Valley erfasst, es gab jedoch keine Kapazitäten, um die Vorfälle weiter zu untersuchen. Bonnie Powell, klinische Atemtherapeutin und verantwortlich für die Atemwegsbehandlungen am Akron Children’s Hospital, war während der Erfassung der Extubationsdaten Green Belt-Kandidatin. Im Rahmen ihrer Lean Six Sigma-Ausbildung und -Zertifizierung leitete sie ein Projekt, mit dem die Anzahl der ungeplanten Extubationen in der Neugeborenen-Intensivstation in Mahoning Valley reduziert werden sollte.
„Ich wusste, dass das Projekt für mich als klinische Atemtherapeutin genau richtig war, da ich zu den Hauptverantwortlichen für die Intubation der Patienten gehörte“, erläutert Powell. „Wenn man selbst den Schlauch einführt, hat man einen ganz anderen Bezug, da einem bewusst ist, welche Traumata man dem Patienten zufügen kann.“
Einsatz von Minitab
Auch wenn es keinen tatsächlichen Benchmark-Wert gibt, unter dem Neugeborenen-Intensivstationen im Bezug auf ungeplante Extubationen liegen sollten, betrachtet das Vermont Oxford Network – eine Forschungskooperation von fast 1.000 Neugeborenen-Intensivstationen weltweit, der auch das Akron Children’s Hospital angehört – 2 pro 100 Patienten-Intubationstagen als oberes akzeptables Limit. Zuvor erfasste Daten zur Anzahl der ungeplanten Extubationen in der Neugeborenen-Intensivstation in Mahoning Valley zeigten eine Rate von 3 pro 100 Intubationstagen.
„Jede ungeplante Extubation birgt das Risiko von Verletzungen und Komplikationen und kann negative Auswirkungen auf die Zufriedenheit des Patienten haben“, erläutert Powell. „Wir wollten unsere Leistung im Bezug auf diesen Wert verbessern.“
Powells Lean Six Sigma-Projektteam bestand aus Krankenpflegern verschiedener Fachrichtungen, klinischen Atemtherapeuten sowie Mitarbeitern der Neugeborenenstation.
Das Team führte zunächst mit Hilfe der Lean Six Sigma-Werkzeuge ein Brainstorming zu den Gründen der ungeplanten Extubationen sowie zu Lösungen durch, mit denen die Anzahl reduziert werden konnte. „Das Fischgräten-Diagramm und die Cause Maps gehörten zu den hilfreichsten Werkzeugen, die wir verwendet haben“, berichtet Powell. „Wir betrachteten die Lösungen mit den stärksten Auswirkungen und wie leicht sie umzusetzen waren. Auf der Grundlage dieser Informationen wurden Prioritäten festgelegt.
So konnten wir unsere sieben Verbesserungen in zwei Phasen unterteilen und einführen.“
Neben einer intensiveren Kommunikation zwischen Pflegern und Atemtherapeuten vor, während und nach einer Intubation sowie der Weitergabe von Fachinformationen in Besprechungen und per E-Mail war eine der umgesetzten Verbesserungen eine Regel, nach der immer zwei Personen einen Patienten umlagern müssen. „Immer, wenn ein intubierter Patient umgelagert wird, dreht ein Mitarbeiter den Patienten und der andere hält den Schlauch am Mund fest“, erklärt Powell.
Das Team wendete die Verbesserungen mehrere Monate lang an, da es sich aus verschiedenen Gründen als schwierig erwies, eine ausreichende Datenmenge über die erforderlichen 100 Intubationstage für einen Vergleich der Werte vor und nach der Verbesserung zu erfassen.
„In der Neugeborenenmedizin geht der Trend zum Einsatz von Masken und Nasenklammern, um den Patienten zur Atmungsunterstützung an ein Beatmungsgerät anzuschließen. Dabei wird kein Beatmungsschlauch benötigt, weshalb die Anzahl der Intubationstage gesenkt und der Datenerfassungszeitraum nach der Einführung der Verbesserung verlängert wurde“, so Powell. „Dazu kam eine striktere Einhaltung der Regeln zur Beatmungsentwöhnung, die darauf abzielen, dass die Babys für eine möglichst kurze Zeit beatmet werden. Auch dies führte zu einer Reduzierung der Anzahl von Intubationstagen.
Eine geringere Intubationsdauer ist natürlich sehr positiv und belegte unsere Theorie, dass die Verbesserungen erfolgreich waren“, fügt Powell hinzu.
Um die ungeplanten Extubationen vor und nach Umsetzung der Verbesserungen zu vergleichen, stellte das Team die Daten mit Regelkarten in der Minitab Statistical Software grafisch dar.
Um die Ergebnisse auch statistisch zu bestätigen, führte das Team einen Test von Anteilen bei zwei Stichproben in Minitab durch, um zu ermitteln, ob die Anzahl der ungeplanten Extubationen nach der Einführung der Verbesserungen abgenommen hatte.
Die Analyse zeigte dem Team, dass die Anzahl der ungeplanten Extubationen nach der Einführung der Verbesserungen abgenommen hatte.
Das Team führte außerdem vor und nach der Einführung der Verbesserungen eine Prozessfähigkeitsanalyse in Minitab durch. Dieses Werkzeug ermöglichte einen weiteren Vorher-Nachher-Vergleich der Anzahl der ungeplanten Extubationen und unterstützte das Projektteam bei der Beurteilung, ob der neue Prozess fähig und statistisch beherrscht war.
„Ich habe noch nie einen Statistikkurs belegt und keine Erfahrung mit solchen Dingen“, sagt Powell. „Doch mit Minitab und den Schulungen des Center for Operations Excellence konnte ich meine Daten problemlos analysieren und verstehen.“
Trauda Gilbert, Deployment Leader am Center for Operations Excellence am Akron Children’s Hospital, bestätigt Powells Aussage. „Es ist es wirklich von großem Wert, mit Minitab die Vorher-Nachher-Daten in einer Regelkarte darstellen zu können, die für das Team und die Vorgesetzten zugänglich gemacht werden kann. Mit Minitab können die Mitarbeiter mit Patientenkontakt außerdem ganz bequem sehen, dass sie einen statistisch signifikanten Unterschied bewirkt haben. Dass dies möglich ist, ohne einen Biostatistiker oder einen der anderen wenigen Statistikexperten hinzuziehen zu müssen, ist ein großer Vorteil“, ergänzt sie.
„Die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen unterscheidet sich von den Prozessen in der Produktion, da wir nicht einfach ein geplantes Experiment durchführen und gemäß den Ergebnissen einige Anlageneinstellungen anpassen können“, erklärt Gilbert. „Aber trotz der Unterschiede ist Minitab für uns eine große Hilfe.“
Ergebnisse
Die Daten zeigten eine erhebliche Reduzierung der Intubationstage nach der Einführung der Verbesserungen sowie eine beträchtliche Senkung der Anzahl von ungeplanten Extubationen am Standort Mahoning Valley. Hierdurch entsprachen die Werte den Empfehlungen des Vermont Oxford Network mit 2 ungeplanten Extubationen pro 100 Patienten-Intubationstagen.
„Dieses Projekt hat uns gezeigt, dass einfache Verbesserungen zu großen Änderungen führen können“, fasst Powell zusammen. „Es war großartig zu sehen, welche Auswirkungen dieses Projekt auf die Einstellung unseres Teams hatte – die Erkenntnis, dass jeder einen wertvollen Beitrag leisten kann, ist wunderbar.“
Die Einsparungen durch die Reduzierung der benötigten Materialien und Arbeitszeiten für ungeplante Extubationen können berechnet werden, die finanziellen Gesamtauswirkungen sind jedoch schwer zu benennen. „Die höheren Kosten durch ungeplante Extubationen – z. B. ein längerer Aufenthalt auf der Intensivstation, durch die Beatmung ausgelöste Lungenentzündungen und andere Komplikationen – können nur schwer herausgearbeitet werden“, erläutert Powell.
„Die Patienten der Neonatologie gehören zu den wichtigsten Kunden bei uns“, fährt sie fort. „Frühgeborene Babys kehren häufig zu uns zurück, besonders in den ersten Lebensjahren. Wenn wir sicherstellen, dass sie bereits am Anfang optimal versorgt werden, kann dies exponentielle Vorteile für die Patienten in der Zukunft haben.“
Das Projekt führte nicht nur zu einer besseren Versorgung der Patienten, Powell erhielt hierdurch auch ihre Lean Six Sigma Belt-Zertifizierung. „Ich habe meinen Green Belt durch dieses Projekt erhalten, und wir konnten einige der Verbesserungen auch in der Neugeborenen-Intensivstation auf dem Campus in Akron einführen“, berichtet sie. „Dort erfassen wir auch gerade Daten, so dass das Projekt nicht nur auf Mahoning Valley beschränkt war.“
Powells Projekt ist nur ein Beispiel für ungefähr 300 dokumentierte Projekte, die beim Akron Children's Hospital in der gesamten Organisation durchgeführt wurden. Die Gesamteinsparungen durch das Operations Excellence-Programm des Krankenhauses werden auf über 25 Millionen US-Dollar seit der offiziellen Einführung 2008 geschätzt.