Akron Childrens Hospital Centerにおける抜管
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アクロン小児病院は、質の高い医療をタイムリーかつ効率的に提供しながら、患者の体験の向上に真剣に取り組んでいます。同病院は、2008年に「Mark A. Watson Center for Operations Excellence」を正式に設立しましたが、125年前の設立当初から品質改善に取り組んできました。この医療機関が、U.S. News & World Reportが毎年評価する10の専門分野のうち、がん、糖尿病、内分泌学、呼吸器学、新生児学、神経学、脳神経外科、整形外科を含む7つの分野で一貫して、最優秀小児病院ランキングを獲得しているのも不思議ではありません。
病院では、あらゆるスキルレベルと部門の従業員が品質改善に関与することを奨励し、数レベルのリーンシックスシグマのトレーニングを提供しています。グリーンベルトのトレーニングと認定の一環として、従業員は経験豊かなブラックベルトの指導のもと、長期プロジェクトを主導して完了することで、リーンシックスシグマの使い方を学びます。
オハイオ州マホーニングバレーのキャンパスで始まったグリーンベルトプロジェクトの1つは、病院の新生児集中治療室（NICU）での予定外抜管という、特定の安全事象を減らすことを目標としていました。このプロジェクトを完了するために、病院の改善チームは、Minitab Statistical Softwareのリーンシックスシグマ戦術のデータ分析ツールを活用しました。
課題
挿管とは、患者の気管に呼吸チューブを留置する医療処置です。このチューブは、患者を人工呼吸器と呼ばれる機械に接続し、患者の呼吸を補助します。この処置は、集中治療を受けている小児および成人患者両方に一般的ですが、特に病院のNICUにいる早産児に最もよく行われます。未熟児は肺が未発達であることが多く、呼吸に問題が生じ、人工呼吸器の補助が必要になるからです。
この医療処置は一般的に行われていますが、リスクがないわけではなく、患者の気道に外傷や感染を引き起こす可能性があります。予定外抜管とも呼ばれる、予定外の呼吸チューブの取り外しは、危害を引き起こす可能性が高くなります。予定外抜管は、米国全土のNICUで4番目に多い有害事象です。
アクロン小児病院の呼吸器科は、1年以上、マホニングバレーのNICUで予定外抜管率に関するデータを収集していましたが、その発生状況をさらに調査する余裕がありませんでした。アクロン小児病院の登録呼吸療法士兼呼吸サービスマネージャー、ボニー・パウエルは、予定外抜管のデータが収集されていた当時、グリーンベルト候補でした。彼女は、リーンシックスシグマのトレーニングと認定の一環として、マホーニングバレーのNICUで、予定外抜管率を低下させるプロジェクトの主導に着手しました。
「呼吸療法士として、私は主に挿管を担当する最前線のスタッフの一員であったため、このプロジェクトに自分が適任であると確信していました」とパウエルは語ります。「実際にチューブを患者に挿入する側になってみると、患者に与えるトラウマが分かっているだけに、より大きな影響を受けます。」
Minitabの貢献
NICUが、予定外抜管に関して下回るよう努力すべき真のベンチマーク率は存在しませんが、バーモント・オックスフォード・ネットワーク（アクロン小児病院を含む約1,000箇所の世界的なNICUの研究協力機関）は、患者の挿管日数100日のうち許容上限は2日であると考えています。マホニングバレーのNICUで予定外抜管率について以前に収集されたデータでは、挿管日数100日のうち、実際の数値は3日の割合であることが明らかになりました。
「予定外抜管は、患者に害を与え、全体的な患者の満足度に悪影響を及ぼす可能性があります」とパウエルは言います。「この指標でのパフォーマンスを向上させたいと考えていました。」
パウエルのリーンシックスシグマのプロジェクトチームには、看護師、呼吸療法士、新生児専門看護師、新生児科医からなる、多分野にわたるグループが含まれていました。
チームは、リーンシックスシグマのツールを使用して、予定外抜管が発生した理由と、抜管を止めるための解決策をブレインストーミングすることから始めました。「特性要因図と原因マップは、当社が使用した最も有用なツールの1つでした」とパウエルは語ります。「最も影響の大きいソリューションと、その実装の容易さを考慮し、そこからソリューションに優先順位を付けました。
彼女は「このステップは、7つの改善を2つのフェーズに整理して展開するのに役立ちました」と言います。
挿管前、挿管中、挿管後の看護師と呼吸療法士の間で頻繁にコミュニケーションを取るとともに、会議やEメールでの教育情報の配布に加えて、改善点の1つは「2回転」ルールでした。「挿管された患者の体位を変えるときは、介護者1人が患者の体を回転させ、もう1人が患者の口にチューブを当てます。」とパウエルは説明します。
チームは、改善前後の比較に必要な挿管日数100日を満たすのに十分なデータを収集することが多くの理由で困難であったため、数か月間改善を適用しました。
「新生児ケアでは、呼吸を補助するために患者を人工呼吸器に接続するマスクや鼻カニューレなどの装置を使用する傾向が続いています。これらの装置を使用すると、呼吸チューブが不要になるため、挿管日数が減り、改善後のデータ収集期間が長くなります。」とパウエルは言います。「これに加えて、乳児が人工呼吸器による呼吸補助を必要とする時間の短縮に重点を置いた離乳プロトコルへのさらなる配慮が、挿管日数の減少につながりました。
「もちろん、このケースでは挿管日数が少なかったのは良いことで、当社の改善が機能しているという考えを裏付けました。」とパウエルは付け加えます。
予定外抜管、改善前後を比較するために、Minitab Statistical Softwareのコントロールチャートを使用してデータを視覚化しました。
研究チームは、結果を統計的に検証するためにMinitabで2つの比率検定を実行し、改善策を実施した後に予定外抜管率が減少したかどうかを確認しました。
分析では、改善策を実施した後、予定外抜管率が実際に減少したことがわかりました。
また、Minitabを使用して、改善前後のプロセス能力分析を実行しました。このツールは、予定外抜管率の前後の比較を提供し、プロジェクトチームが新しいプロセスが有能で統計的管理にあるかどうかを評価するのに役立ちました。
「私は統計学のコースを受講したことがなく、この種の仕事経験もありません」とパウエルは言います。「でもMinitabは、センターオブエクセレンスから受けた指導を組み合わせることで、データの分析と理解を容易にしてくれました。」
アクロン小児病院のセンターオブエクセレンスの展開リーダー、トラウダ・ギルバートもパウエルに同調します。「Minitabを使用すると、コントロールチャートで前後の効果を視覚的に示し、それをチームやチャンピオンと共有できるので非常に重宝しています。また、Minitabを使用することで最前線のスタッフが統計的に有意な違いを生み出したことを簡単に文書化できます。生物統計学者や他の非常に稀な統計リソースとやり取りすることなく、これを実現できることは非常に有益です。」と彼女は語ります。
「医療の品質管理は製造とは少し異なります。DOEを実行し、プロセスラインを調整するだけではできないからです」とギルバートは言います。「しかしたとえ異なっていても、Minitabは非常に役立っています。」
結果
このデータから、改善が行われた後に挿管日数が劇的に減少し、マホニングバレーのキャンパスでの予定外抜管率も大幅に減少したことが明らかになりました。この削減により、患者の割合は、患者の挿管日数100日あたり予定外抜管2回という、バーモント・オックスフォード・ネットワークの提案と一致しました。
「このプロジェクトは、単純な改善が本当の変化を生み出すことができることを示しました」とパウエルは語ります。「このプロジェクトがチームにもたらした文化的変化は刺激的でした。彼らが違いを生み出すことができるという認識は非常に大きいものです。」
予定外抜管のケアに必要な供給量とスタッフの時間削減によるコスト削減は計算できますが、全体的な財務的影響を定量化することは困難です。「予定外抜管にかかる大きなコスト、例えばNICUの滞在期間の延長、人工呼吸器関連肺炎、患者が経験する可能性のあるその他の障害などを割り出すのは難しい場合があります」とパウエルは言います。
彼女は、「ここの主要顧客には、新生児患者も含まれます」と続けます。「早産のため、ケアのために特に初期は頻繁に当施設に戻ってきます。この段階での適切なケアの結果は、将来患者にとって飛躍的な利益をもたらす可能性があります。そのため、早期に安全な体験を確実に提供することが重要です。」
このプロジェクトは、患者の体験を改善することに加えて、パウエルがリーンシックスシグマのベルト認証を取得するのに貢献しました。彼女は「結果としてグリーンベルトを手に入れ、アクロンキャンパスのNICUに部分的な改善も導入しました」と言います。「ここでもデータ収集を進めているので、このプロジェクトはマホーニングバレーだけで終わらなかったのです。」
パウエルのプロジェクトは、アクロン小児の組織全体で完了した、文書化されたプロジェクト、推定300件のうちのほんの一例にすぎません。病院の優れた運営プログラムによる総財政節約額は、2008年の公式開始以来、2,500万ドル以上と推定されています。