Akron Childrens Hospital Center Extubations
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O Akron Children’s Hospital leva a sério a melhoria da experiência do paciente, junto com o fornecimento de assistência médica de qualidade de maneira eficiente e dentro do prazo. Embora o hospital tenha estabelecido o Center for Operations Excellence Mark A. Watson em 2008, ele realiza melhorias de qualidade desde os seus primórdios, há 125 anos. Não é surpresa que o provedor de assistência médica tenha recebido as melhores avaliações de hospitais infantis em 7 das 10 especialidades avaliadas anualmente pelo U.S. News & World Report, incluindo câncer, diabetes e endocrinologia, pneumologia, neonatologia, neurologia e neurocirurgia e ortopedia.
O hospital incentiva funcionários de todos os níveis de habilidade e departamentos a se envolverem com a melhoria de qualidade, oferecendo vários níveis de treinamento Lean Six Sigma. Como parte de seu treinamento e certificação green belt, os funcionários aprendem a usar Lean Six Sigma dirigindo e concluindo projetos de longo prazo com a orientação de black belts experientes.
Em um desses projetos green belt, que começou no campus do hospital em Mahoning Valley, Ohio, o objetivo era reduzir um evento específico de segurança: extubações não planejadas na unidade de tratamento intensivo neonatal (NICU) do hospital. Para concluir esse projeto, a equipe de melhoria do hospital contou com táticas Lean Six Sigma e ferramentas de análise de dados no Minitab Statistical Software.
O Desafio
Uma intubação é um procedimento médico no qual um plástico respiratório é colocado na traqueia do paciente. Esse tubo conecta o paciente a uma máquina chamada de respirador artificial, que ajuda o paciente a respirar. O procedimento é comum em pacientes adultos e pediátricos em terapia intensiva, mas é mais comum em bebês recém-nascidos prematuros que residem no NICU de um hospital. Bebês nascidos prematuramente têm, com frequência, pulmões subdesenvolvidos, o que causa problemas respiratórios e a necessidade de assistência de um respirador artificial.
Embora a execução desse procedimento médico seja comum, ela não está livre de riscos e pode causar trauma ou introduzir uma infecção nas vias aéreas do paciente. Uma remoção não planejada do tubo respiratório, que também é conhecida como extubação não planejada, é uma ocorrência provável que pode causar danos. Extubações não planejadas são o quarto evento adverso mais comum em NICUs em todos os EUA.
O Departamento de Cuidados Respiratórios do Akron Children’s Hospital coletou dados sobre a taxa de extubações não planejadas no NICU de Mahoning Valley por mais de um ano, mas não tinha a capacidade de investigar as ocorrências em maiores detalhes. Bonnie Powell, uma terapeuta respiratório registrada e gerente dos serviços respiratórios no Akron Children’s Hospital, era candidata a green belt durante o período em que os dados de extubações não planejadas foram coletados. Como parte do seu treinamento e certificação Lean Six Sigma, ela se preparou para conduzir um projeto que poderia reduzir a taxa de extubações não planejadas no NICU de Mahoning Valley.
"Sabia que esse projeto era perfeito para mim, pois como terapeuta respiratório, faço parte da equipe de frente principalmente responsável pela intubação", diz Powell. "Quando é você que está colocando o tubo no paciente, isso lhe afeta mais, pois você sabe o trauma que pode estar causando a ele".
Como o Minitab ajudou
Embora não houvesse uma taxa de referência verdadeira com relação a extubações não planejadas que os NICUs pudessem usar para terem o cuidado de não ultrapassar, a Vermont Oxford Network (uma colaboração de pesquisa de quase 1.000 NICUs em todo o mundo, incluindo o Akron Children’s Hospital) considera 2 em 100 dias de paciente entubado como o limite superior aceitável. Dados coletados anteriormente na taxa de extubações não planejadas no NICU de Mahoning Valley revelaram uma taxa de 3 em 100 dias intubados.
"Qualquer extubação não planejada tem o potencial de causar danos ao paciente e afetar negativamente a satisfação geral do paciente", diz Powell. "Queremos melhorar nosso desempenho nessa métrica".
A equipe de projeto Lean Six Sigma de Powell incluía um grupo multidisciplinar de enfermeiras, terapeutas respiratórios, um profissional de enfermagem neonatal e um neonatologista.
A equipe começou usando ferramentas de Lean Six Sigma para fazer o brainstorm de motivos das ocorrências de extubações não planejadas, assim como soluções para impedi-las. "O diagrama de espinha de peixe e mapas de causa estavam entre as ferramentas mais úteis que usamos", diz Powell. "Examinamos as soluções com maior impacto, além da facilidade de implantação, e priorizamos as soluções a partir disso".
"Essa etapa nos ajudou a organizar e distribuir nossas sete melhorias em duas fases", diz ela.
Junto com uma comunicação mais frequente entre enfermeiras e terapeutas respiratórios, antes, durante e depois de uma intubação, além de informações educacionais distribuídas em reuniões e através de e-mail, uma melhoria implantada foi a regra "dois para virar". "Sempre que um paciente intubado é reposicionado, um cuidador vira o paciente enquanto o outro segura o tubo na boca do paciente", explica Powell.
A equipe aplicou as melhorias por vários meses, pois a coleta de dados suficientes para cumprir os 100 dias intubados necessários para comparações pré e pós-melhorias provou ser difícil por muitos motivos.
"Há uma tendência contínua no cuidado neonatal em usar dispositivos como máscaras e cânulas nasais para conectar o paciente ao respirador para ajudar com a respiração. Quando esses dispositivos são utilizados, não há necessidade de um tubo respiratório, o que reduz o número de dias intubados e isso aumentou nosso período de coleta de dados pós-melhoria", diz Powell. "Isso, junto com a maior atenção a nosso protocolo de desmame, que focava em encurtar o tempo que os bebês precisavam do suporte do respirador, contribuiu para o motivo de vermos uma quantidade menor de dias intubados".
"Claro, menos dias intubados foi uma coisa boa nesse caso e apoiou a ideia de que nossas melhorias estavam funcionando", acrescenta Powell.
Para comparar extubações não planejadas antes e depois da melhoria, a equipe exibiu seus dados usando cartas de controle no Minitab Statistical Software.
Para verificar seus resultados estatisticamente, a equipe executou um teste para 2 proporções no Minitab para ver se suas taxas de extubações não planejadas foram reduzidas após a implantação das melhorias.
A análise mostrou à equipe que, após as melhorias serem implantadas, a taxa de extubações não planejadas realmente foi reduzida.
A equipe também usou o Minitab para executar análise de capacidade do processo tanto antes quanto após a melhoria. Essa ferramenta forneceu outra comparação "antes e depois" das taxas de extubações não planejadas e ajudou a equipe do projeto a avaliar se o novo processo era capaz e estava em controle estatístico.
"Nunca fiz um curso de estatística e não tenho formação nesse tipo de trabalho", observa Powell, "mas o Minitab, junto com as instruções que recebi do Center for Operations Excellence, facilitou a minha análise e compreensão dos meus dados".
Trauda Gilbert, líder de implantação do Center for Operations Excellence no Akron Children’s Hospital, concorda com Powell. "Foi realmente valioso conseguir usar o Minitab para demonstrar visualmente o efeito antes e depois, com uma carta de controle que pode ser compartilhada com sua equipe e promotor. O Minitab também ajudou a tornar fácil a tarefa da equipe de frente em documentar que eles fizeram uma diferença significativa estatisticamente. Conseguir fazer isso sem precisar interagir com um bioestatístico, ou um dos recursos de estatística que são raramente encontrados em nossa organização, é muito benéfico", ela observa.
"A qualidade na assistência médica é um pouco diferente que na fabricação, pois não basta executar apenas um DOE e ajustar a linha de processo", diz Gilbert. "Mesmo que sejamos diferentes, o Minitab ainda nos ajuda".
Resultados
Os dados revelaram uma redução drástica nos dias intubados após a realização das melhorias, além de uma redução considerável na taxa de extubações não planejadas no campus da Mahoning Valley. As reduções alinharam suas taxas com a sugestão da Vermont Oxford Network de 2 extubações não planejadas em 100 dias de paciente intubado.
"Esse projeto nos mostrou que melhorias simples podem criar uma mudança real", diz Powell. "A mudança cultural que esse projeto infundiu em nossa equipe foi empolgante: o reconhecimento de que mesmo eles podem fazer a diferença é enorme".
As economias resultantes da redução em suprimentos e tempo da equipe necessários para cuidar de extubações não planejadas podem ser calculadas, mas os impactos financeiros gerais são difíceis de serem quantificados. "Os custos maiores das extubações não planejadas, como maior permanência no NICU, pneumonia associada a respiradores artificiais e outros contratempos que o paciente pode enfrentar com o evento, podem ser difíceis de destrinchar", diz Powell.
"Os pacientes neonatal são alguns de nossos clientes mais importantes aqui", ela prossegue. "Devido ao fato de terem nascido prematuramente, eles voltam à nossa instituição para receberem cuidados frequentemente, especialmente no início. Garantir que eles tenham uma experiência segura no início é crucial, pois os resultados de bons cuidados nesse estágio podem ter benefícios exponenciais para os pacientes no futuro".
Além de melhorar a experiência do paciente, o projeto ajudou Powell a obter sua certificação Lean Six Sigma. Obtive meu green belt como resultado e também distribuímos as melhorias selecionadas ao NICU e nosso campus de Akron”, ela diz. "Estamos no processo de coletar dados lá também, portanto, esse projeto não se limitará a Mahoning Valley".
O projeto de Powell é apenas um exemplo de 300 projetos documentados estimados que foram concluídos em toda a organização do Akron Children’s Hospital. O total de economia financeira do programa de excelência em operações do hospital é estimado em mais de US$ 25 milhões desde o início oficial em 2008.