“Isso não é um jogo”.

Melhoria de qualidade é algo que os provedores de assistência médica devem fazer, diz Dr. Sandy Fogel, executivo de qualidade cirúrgica na Carilion Clinic.

Dr. Sandy Fogel

Dr. Sandy Fogel

Ele é cirurgião há quase 40 anos, mas o entusiasmo do Dr. Sandy Fogel pela melhoria de qualidade faz parecer que ele acabou de começar. Depois da escola de medicina na Washington University em St. Louis e treinamento cirúrgico na University of Rochester School of Medicine, Fogel foi cirurgião em Baltimore, na Johns Hopkins por 15 anos e depois na Greater Baltimore Medical Center por outra década.

Na Greater Baltimore, Fogel se envolveu com oNational Surgical Quality Improvement Program (NSQIP, Programa de Melhoria de Qualidade Cirúrgica Nacional), um programa baseado em resultados desenvolvido pela American College of Surgeons para medir e melhorar a qualidade do atendimento cirúrgico em hospitais. Esse envolvimento se aprofundou em 2008, quando ele se tornou promotor cirurgião do NSQIP na Carilion Clinic em Roanoke, Virgínia. Hoje, após vários projetos que transformaram a experiência cirúrgica da clínica, Fogel é um defensor comprometido da melhoria de qualidade em assistência médica, publicando artigos e proferindo palestras sobre qualidade para organizações de assistência médica e continua a trabalhar em projetos na Carilion e a fazer cirurgias.

Pedimos para que o Dr. Fogel nos contasse mais sobre suas experiências com a melhoria de qualidade em assistência médica.

Como você se envolveu em melhoria de qualidade?

Em minha residência, prometi a mim mesmo que trabalharia para evitar prejuízos desnecessários aos pacientes por parte de seus cirurgiões, que eu seria parte da solução. Eu atuava em revisão por pares e, em minha carreira, me envolvi em centenas de revisões de evento, incluindo quatro grandes revisões que envolviam remoção de privilégios ou suspensão de licenças. Há muito tempo tinha interesse em manter o campo de cirurgia apropriadamente avaliado, portanto, quando a Greater Baltimore Medical Center adotou o National Surgical Quality Improvement Program em 2006, fiquei muito intrigado. Fiz amizade com uma enfermeira que era responsável pelo NSQIP e me tornei promotor cirurgião do NSQIP, “ex-officio”. Quando ingressei na Carilion em 2008, a diretoria me deu 30% de tempo protegido para que eu fosse promotor cirurgião do NSQIP, para que isso não fosse algo que fizesse secundariamente, com 2 a 5% do meu tempo. Eu realmente poderia trabalhar nisso. Portanto, minha função não evoluiu como resultado de minha paixão pela melhoria de qualidade. Foi ao contrário, minha paixão pela melhoria de qualidade evoluiu conforme minha função no NSQIP crescia.

Em que tipos de projetos você se envolveu como promotor cirurgião do NSQIP?

Quando cheguei à Carilion Clinic, decidimos atacar primeiro o problema de infecção do local cirúrgico (SSI). Quando examinamos as práticas recomendadas do NSQIP para reduzir SSI, havia muitas que não seguíamos. Seguíamos outras, mas não muito bem. Portanto, começamos com alguns projetos pequenos, que nos permitiam tratar alguns dos “problemas fáceis”, ao mesmo tempo em que desenvolvíamos um sistema para fazer projetos que necessitavam de mais envolvimento.

Nosso primeiro projeto examinou a normotermia, manter os pacientes aquecidos. Coletamos dados e descobrimos que 35% dos nossos pacientes chegam à sala de recuperação aquecidos, com uma temperatura de 36,8ºC ou mais. Isso significa que 65% estavam abaixo da temperatura em que a taxa de SSI começa a aumentar. Em nosso projeto para tratar da normotermia, conseguimos uma porcentagem superior a 90% de nossos pacientes chegando à sala de recuperação aquecidos. A literatura dizia também que os pacientes de cirurgia deveriam tomar um banho com sabonete antisséptico antes de chegar ao hospital, mas isso não era feito. Conseguimos dar aos pacientes um frasco de antisséptico para um banho antes de sua chegada.

Depois, iniciamos um projeto muito maior para melhorar o controle de glicose pós-operatório em nossos pacientes criticamente doentes. Essa foi minha prova de fogo, onde realmente aprendi o que estava envolvido na implantação de projetos de qualidade. A Carilion tem 8 unidades de cuidados intensivos e foi muito difícil fazer com que todos concordassem em fazer isso. Eu precisei reunir muitas pessoas em uma sala, definir as barreiras, encontrar os obstáculos que precisávamos contornar e descobrir como fazer o sistema funcionar e ter as pessoas do meu lado. Levou cerca de um ano e meio desde o momento em que concebi o projeto até o ponto em que ele estava corretamente implantado, funcionando e com uma boa conformidade.

Conte-nos sobre o projeto atual em que você está trabalhando.

Ele é chamado de recuperação aprimorada e é o maior projeto que fiz até agora. Começamos em 2014 e ainda está sendo implantando e crescendo. Após uma operação abdominal, normalmente leva de 6 a 8 semanas para as pessoas se recuperaram. Mas, com os protocolos da recuperação aprimorada, conseguimos cortar a estadia no hospital em alguns dias e a recuperação geral em algumas semanas. O custo para empregar o protocolo de recuperação aprimorada é de aproximadamente US$ 500 por paciente, mas só a menor duração da estadia no hospital compensa esse custo em muitas vezes. Esses protocolos têm várias facetas e afetam o que acontece após a cirurgia, no hospital, na sala de operações, na sala de recuperação e mesmo quando os pacientes vão para casa. Esses protocolos mudaram completamente como eu aprendi a tratar pacientes de operações pós-abdominais e é difícil integrar todos e fazer com que as pessoas aprendam todas essas coisas. Cada hospital que faz cirurgias fala sobre recuperação aprimorada, mas menos de 5% deles conseguiram implantá-la com sucesso.

O que torna a melhoria da qualidade cirúrgica tão difícil?

Muitos hospitais sabem o que fazer e por que fazer e eles até têm quem pague por isso, mas, implantar realmente o processo é muito difícil e é nesse ponto que os hospitais falham. Eles não fazem o trabalho braçal. Eles não têm ninguém com tempo para ser o promotor cirurgião para impulsionar isso. Eles não envolvem uma enfermeira experiente que conhece como um hospital funciona. E não têm alguém que compreenda melhoria de qualidade cirúrgica e como implantá-la. Assim, falta a eles um ou mais elos importantes, pois é muito difícil fazer com que as enfermeiras e médicos comprem a ideia da melhoria de qualidade. Os cirurgiões ficam muito bons no que fazem e não querem mudar. Deming disse, “cada sistema é perfeitamente projetado para obter os resultados que ele obtém”. Por isso, se você tem um sistema e for muito bom em seu sistema, você obterá resultados consistentes. Isso não significa que eles sejam resultados de qualidade, no entanto. Assim que pedimos para alguém mudar, o que acontece com a eficiência, eficácia e confiabilidade? Os resultados mudam. Eventualmente, isso fica melhor, pois você se tornou bom no novo sistema. Mas o medo de confiabilidade de curto prazo e problemas de eficiência são uma barreira.

Como você supera essa resistência?

Persistência e dados. Persistência e dados. Persistência e dados.

Com o projeto atual, precisamos mostrar aos pacientes quem têm estadias mais curtas, menor mortalidade, menores taxas de pneumonia, etc., em comparação com aqueles que não passam pelo protocolo de recuperação aprimorada. É um atendimento muito melhor! Mas obter adesão exige muitas conversas individuais. Isso exige conversas em grupo. E-mails. Pôsteres. Cartas. Conversas. Você não pode tornar isso desagradável, mas ao longo dos meses, você precisa usar todo tipo de ferramenta que tenha e continuar assim. Convertemos alguns descrentes. Quando começamos, havia provavelmente apenas dois de nós na equipe cirúrgica que realmente acreditavam que isso poderia funcionar. Agora, provavelmente metade da equipe cirúrgica acredita e eu diria que dois terços de nós estão executando a maioria dos componentes, então estamos chegando lá.

Você falou sobre sua paixão pela melhoria de qualidade. De onde isso vem?

Quando estava em Baltimore, operei um paciente uma vez e tive um grande impacto na vida dessa pessoa. Mas percebi que poderia fazer melhor do que fiz por 24 anos em Baltimore. Não estou trabalhando apenas com um paciente por vez. Toda a experiência cirúrgica nesse hospital melhorou.

A melhoria de qualidade é algo que devemos fazer. Não é um jogo. Não é apenas fazer estatística, não é apenas coletar dados, não é apenas realizar projetos. Isso realmente tem um significado. Quando reduzimos nossa taxa de mortalidade, calculamos que isso significava cerca que 300 pacientes a mais deixavam o hospital através da porta de frente, em vez do necrotério. Eram cônjuges, pais, filhos, amigos e familiares que, em vez de saírem em um ataúde, estavam saindo de cadeira de rodas, entrando em um carro e indo para casa. Isso sim é fazer um impacto.

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